事業者の方が認定調査等の開示依頼をされるには、下記の書類が¨依頼の都度¨必要です。

(1)認定調査票等の開示依頼書

(2)開示を依頼する方と被保険者との関係が確認できる書類および当該事業所の職員であることの証明書(下記表参照) kaijisyoruiichiran4

※郵送による送付を希望される場合は返信用封筒を同封していただきますようお願いします。
※返信用封筒には返送先の住所をご記入の上、110円切手を貼ってください。

詳しくは認定調査票等の開示を依頼される事業者の方へ(お知らせ)をご確認ください。

申請様式等

認定調査票等の開示依頼書・・・wordファイル「認定調査票等の開示依頼書」をダウンロードする(DOC:54kB)

認定調査票等の開示依頼書(まめネット用)・・・wordファイル「認定調査票等の開示依頼書(まめネット用)」をダウンロードする(DOCX:19kB)

職員在籍証明書(職員証などをお持ちでない場合にご提出ください)・・・wordファイル「在籍証明書」をダウンロードする(DOCX:15kB)